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É pratica comum na investigação de doença coronária (DAC) a avaliação de isquemia miocárdica pois há evidência de que a simples presença desse achado tem implicação prognóstica. A quantificação da isquemia (carga isquêmica) também tem implicação prognóstica e tem sido o foco dos estudos clínicos mais recentes. Técnicas tradicionais como o SPECT já possuem dados científicos confiáveis quanto limiar de carga isquêmica e esses dados tem sido extrapolados para estudos de ressonância magnética cardíaca (RMC), porém sem evidência de que essa extrapolação é válida.
Foi publicado no JACC Imaging (DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.07.022 ) desse mês um estudo cujo objetivo foi validar a utilidade prognóstica do estudo da carga isquêmica por RMC através dos limites já estabelecidos e utilizados nos estudos de medicina nuclear.
Foram incluídos 395 pacientes com suspeita de DAC investigados com RMC de estresse com adenosina por meio de análises visual (tradicionalmente realizada) e quantitativa (myocardial perfusion reserve – MPR). Utilizou-se o limiares de ≥ 2 segmentos (modelo de 16 segmentos da AHA – excluído o ápex) ou ≥ 10% da massa miocárdica. Endpoint primário composto: morte cardiovascular, infarto miocárdico não fatal, morte súbita abortada e revascularização tardia (> 90 dias após o início do seguimento) com seguimento médio de 460 dias.
O endpoint primário foi atingido em 52 pacientes, sendo a maior parte deles decorrente de revascularização tardia (39 paciente).
Após 2 anos, o uso da carga isquêmica melhorou o valor prognóstico quando comparado a um modelo de base utilizando idade, sexo e a presença de realce tardio (AUC modelo base 0,75; AUC análise visual 0,84 e AUC análise qualitativa 0,85).
Analisando a curva de sobrevida livre de eventos tendo como base a presença ou ausência de realce tardio e carga isquêmica (dicotômico) observou-se que para ambas as abordagens (visual ou quantitativa) a associação desses fatores (realce e carga isquêmica) representa pior curva de sobrevida. Além disso, a curva de sobrevida foi pior para pacientes com isquemia (carga isquêmica + e realce tardio -) quando comparado a presença de realce tardio sem isquemia. A ausência de ambas variáveis correlacionou-se com melhor prognóstico.
Em resumo:
– O estudo foi importante para validar a extrapolação de carga isquêmica tradicionalmente utilizada em outras metodologias para a aplicação nos estudos de RMC
– Tanto a análise visual quanto a quantitativa agregaram informação prognóstica ao modelo base utilizado.
– Pacientes com carga isquêmica visual (≥ 2 segmentos) ou quantitativa (≥ 10% miocárdio) apresentam pior prognostico quando presentes isoladamente quando comparados a presença isolada do realce tardio (sem isquemia). A sobrevida livre de eventos foi ainda pior quando as duas variáveis (realce e carga isquêmica) estavam presentes.
Nota prática: Na grande maioria dos exames de RMC na pratica clínica atual, a análise de perfusão miocárdica é feita através do modo qualitativo (visual). Dessa forma, valorize o estudo que demonstrar mais de 2 segmentos isquêmicos como isquemia significativa.