Doença cerebrovascular Emergências

Tomografia versus ressonância no AVC

Escrito por Lorena Viana

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Neuroimagem avançada, como a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada por perfusão (CTP), para seleção de pacientes candidatos à trombectomia mecânica (mais detalhes em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/11793-2/) no  AVC (acidente vascular cerebral) isquêmico agudo não é amplamente disponível na maioria dos serviços de urgência em todo o mundo. Portanto, comparar os resultados clínicos de pacientes selecionados para trombectomia por tomografia computadorizada (TC) sem contraste versus aqueles selecionados por CTP ou RM na janela terapêutica estendida pode mudar os paradigmas para os novos protocolos institucionais.

Em janeiro 2022, no JAMA Neurology, um estudo de coorte multinacional, liderado pela Dra Thanh Nguyen e pelo Dr Raul Nogueira, incluiu pacientes com AVC isquêmico por oclusão proximal na circulação anterior, dentro de 6 a 24 horas da última vez visto normal, durante janeiro de 2014 a dezembro de 2020. Este estudo foi realizado em 15 hospitais em 5 países na Europa e América do Norte. O tempo de seguimento foi de 90 dias desde o início do AVC. Foi comparada a TC com pontuação ASPECTS (avaliação precoce de isquemia em artéria cerebral média) em relação à CTP ou à RM. O desfecho primário foi a distribuição ordinal (ordinal shitf) da escala de Rankin modificada (mRS) aos 90 dias e os resultados secundários incluíram as taxas de independência funcional de 90 dias (escores mRS de 0-2), hemorragia intracraniana sintomática e mortalidade em 90 dias.

Dos 2.304 pacientes selecionados conforme elegibilidade, 1.604 pacientes foram incluídos, com mediana (IQR) idade de 70 (59-80) anos; 848 (52,9%) eram mulheres. Um total de 534 pacientes foram selecionados para serem submetidos à trombectomia mecânica por TC, 752 por CTP e 318 por RM. Depois de ajustes para fatores de confusão, não houve diferença na distribuição ordinal de mRS de 90 dias entre pacientes selecionados por CT vs CTP (razão de chances ajustada [aOR], 0,95 [IC 95%, 0,77-1,17]; P = 0,64) ou TC vs RM (aOR, 0,95 [IC 95%, 0,8-1,13]; P = 0,55). As taxas de independência funcional em 90 dias (escores mRS 0-2 vs 3-6) foram semelhantes entre os pacientes selecionados por CT vs CTP (aOR, 0,90 [IC 95%, 0,7-1,16]; P = 0,42), mas menor em pacientes selecionados por RM do que TC (aOR, 0,79 [IC 95%, 0,64-0,98]; P = 0,03). A reperfusão bem-sucedida foi mais comum no Grupos TC e CTP em comparação com o grupo RM (474 ​​[88,9%] e 670 [89,5%] vs 250 [78,9%]; P < 0,001). Não foram observadas diferenças significativas na hemorragia intracraniana sintomática (TC, 42 [8,1%]; CTP, 43 [5,8%]; RM, 15 [4,7%]; P = 0,11) ou mortalidade em 90 dias (CT, 125 [23,4%]; CTP, 159 [21,1%]; RM, 62 [19,5%]; P = 0,38).

Dessa maneira, o estudo demonstrou que, em pacientes submetidos à trombectomia mecânica com oclusão proximal na circulação anterior na janela terapêutica estendida, não houve diferenças nos resultados clínicos de pacientes selecionados com TC sem contraste em comparação com aqueles selecionados com CTP ou RM. Esses achados têm o potencial de ampliar a indicação de tratar pacientes na janela estendida usando um método sem contraste mais simples e mais difundido como a TC sem contraste.

Um outro estudo também publicado no JAMA Neurology em julho de 2022, avaliou, de maneira semelhante mas sob outra perspectiva, se os desfechos clínicos de pacientes seriam diferentes comparando a tomografia versus ressonância no AVC agudo. Um estudo de coorte com desfechos clínicos na alta e 1 ano para pacientes hospitalizados com AVCI agudo foi realizado em um centro médico acadêmico entre janeiro de 2015 e dezembro de 2017, de maneira observacional, retrospectiva e com propensity-score.

A coleta de dados de um sistema de prontuário eletrônico realizada de maio de 2020 a janeiro de 2022 não foi completamente cega e as margens de não inferioridade foram baseadas nos desenhos de ensaios clínicos randomizados anteriores de tratamentos de AVCI (Quer entender melhor sobre isto? Checa nosso Curso de Medicina Baseada em Evidência em: https://lp2.cardiopapers.com.br/mbe-matriculas-perpetuo-vitrine/). Os participantes eram adultos hospitalizados com AVCI agudo com diagnóstico baseado na TC e os critérios de exclusão foram principalmente dados ausentes. De 508 pacientes elegíveis, todos 123 casos com RM adicional foram pareados com o escore de propensão (propensity-score) a 123 controles sem.

Entre os 246 participantes, a idade mediana foi de 68 anos (IQR, 58-78,8 anos) e 131 (53,0%) eram homens. A morte ou a dependência funcional (mRS 3-5) na alta ocorreu com mais frequência em pacientes com RM adicional (59 de 123 [48,0%]) do que naqueles com TC isolada (52 de 123 [42,3%]; diferença absoluta, 5,7%; IC 95%, -6,7% a 18,1%), atendendo ao critério de -7,50% para não inferioridade. AVC ou a morte dentro de 1 ano após a alta determinada para 225 de 235 (96%) sobreviventes ocorreu com mais frequência em pacientes com RM adicional (22 de 113 [19,5%]) do que naqueles com TC isolada (14 de 112 [12,5%]; risco relativo, 1,14; IC 95%, 0,86-1,50), atendendo ao critério de risco relativo de 0,725 para não inferioridade.

Este estudo de coorte de pacientes hospitalizados com AVCI agudo, com propensity-score, sugereriu que uma estratégia de diagnóstico por tomografia  inicial isolada não foi inferior à TC inicial mais ressonância adicional em relação aos resultados clínicos na alta e em 1 ano.

Mais pesquisas são necessárias para determinar o papel da tomografia versus ressonância no AVC isquêmico, mesmo na janela terapêutica estendida, onde há indicação de neuroimagem avançada para trombectomia mecânica e trombólise endovenosa.

 

Referências:

1- Nguyen TN, Abdalkader M, Nagel S et al. Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or Magnetic Resonance Imaging Selection in Late Presentation of Stroke With Large-Vessel Occlusion. JAMA Neurol. 2022;79(1):22-31. doi:10.1001/jamaneurol.2021.4082.

2- Frade HC, Wilson SE, Beckwith A, Powers WJ. Comparison of Outcomes of Ischemic Stroke Initially Imaged With Cranial Computed Tomography Alone vs Computed Tomography Plus Magnetic Resonance Imaging. JAMA Network Open. 2022;5(7):e2219416. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.19416.

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